ALGO PASA CON LA ASISTENCIA SANITARIA (III)

En medio de la vorágine de políticas sanitarias basadas en los recortes de prestaciones y copagos quizás hayamos olvidado que al margen de esas medidas discutibles existen otras menos llamativas pero más importantes y sencillas. Quizás simplemente poniéndonos de acuerdo y explicando que un colesterol de 230 mg/dl puede no ser una enfermedad, que un PSA normal no es necesario repetirlo en cada análisis, que la periodicidad anual de algunos análisis, pruebas o revisiones no tiene sentido, que el ácido úrico por encima del límite establecido por el laboratorio no siempre tiene que tratarse con fármacos, que no siempre “el disconfort” se soluciona con pastillas, que la artrosis asintomática puede no precisar tratamiento, que la menopausia y el embarazo no son enfermedades, que los tapones de cera en los oídos no precisan ser derivadas al especialista siempre, que la mayor parte de los catarros no necesitan la toma de antibióticos “por si acaso para que no se baje al pecho”, que no todo lo que se vende en las farmacias tiene utilidad reconocida, que los límites mínimo y máximo de los intervalos de los parámetros clínicos en ocasiones son sencillamente una cuestión estadística… en fin multitud de cosas sobre las que los usuarios reciben informaciones contradictorias y que deben ser tenidas en cuenta en el trato diario con el paciente en nuestras consultas basado en la confianza cada vez mas deteriorada por una multitud de presiones e intereses ajenos a la salud.cocheescoba

La atención primaria es el “coche escoba” que recoge todo aquello que no puede extirparse, coserse, escayolarse o incluso medicarse y aunque todos coinciden en la teoría de que una atención primaria bien estructurada y dotada puede resolver el 80% de los procesos patológicos comunes, pocos son los que se lo creen y además son esos mismos que utilizan estos argumentos en las grandes convenciones los que adolecen habitualmente de la actitud y aptitud necesarias e indispensables para que sea una realidad terminando casi siempre por adoptar conclusiones como responsabilizar a la primaria del gasto farmacéutico sin tener en cuenta los condicionantes que todos conocemos y que no repetiré, como considerarnos incompetentes para determinar la duración de una incapacidad transitoria, como indicar al paciente que consulte con su farmacéutico sabiendo que el usuario no tiene recursos para distinguir entre titular y mancebo, como no habilitarnos para prescribir determinados tratamientos que por unas u otras circunstancias nos están vedados. Poco importa que ni especialistas ni inspectores incluyan entre sus tareas la visita domiciliaria y sea un familiar quien vaya a explicar la situación ante las instancias oportunas para fiscalizar dichos tratamientos.

Tenemos una buena sanidad a pesar de todo, a pesar de los políticos, de las políticas sanitarias, de los recortes, de las listas de espera, del déficit de financiación y de la desigual distribución de recursos entre niveles asistenciales.

Algo pasa con la atención sanitaria y parece que no importa.

ALGO PASA CON LA ASISTENCIA SANITARIA (I)

Desde hace semanas me llama la atención que está aumentando el número de pacientes que acude a mi consulta de medicina de familia para informarse sobre cuestiones sanitarias, asistenciales, sobre prevención, sobre hábitos saludables y en general sobre problemas o cuestiones que poco tienen que ver con la encorsetada patología aguda, frecuentemente banal, a la que estamos acostumbrados.confidencias

Cierto es que ocupo gran parte del tiempo en explicaciones, consejos y educación sanitaria en general sobre como actuar ante los catarros, los dolores, las recetas …etc., garantizando la accesibilidad tanto mediante la atención telefónica como la presencial en consulta de mañana y tarde todos los dias. confidencias

Este cambio de hábito y actitud hacia la consulta posiblemente sea un logro de las campañas publicitarias que a través de los medios intentan informar, aunque en ocasiones intoxican mas que informan, trasladando al usuario una sensación desconocida hace décadas y que hace referencia a la importancia de tener en cuenta parámetros clínicos y analíticos que logran asustar mas que tranquilizar a la población en general.

En una sociedad avanzada como la nuestra, la facilidad del acceso a la información hace que el tiempo dedicado en la consulta de primaria (6 minutos y sin lista de espera) se oriente en no pocas ocasiones a explicar al paciente por que no es necesario realizar tal o cual análisis o tal o cual prueba diagnóstica, si tenemos en cuenta la probabilidad de padecer ciertas patologías o la precisión diagnóstica de la prueba que nos solicita en relación con sus molestias. Porque ahora es el paciente es que nos solicita las pruebas.

En un entorno donde los avances tecnológicos están a la orden del día, los pacientes no entienden por qué no realizamos resonancias magnéticas o tomografías o estudios costosos y complejos que el consultante valora como necesariamente indispensables para la patología que padece.

Y no son cuestiones fáciles de tramitar…

Di no a la vacuna de la gripe (por razones éticas y científicas).

Ni para ti, ni para tus pacientes, ni para tus parientes

(http://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/articulo-di-no-a-la-vacuna-la-gripe-por-razones-eticas-y-cientificas-ni-para-ti-ni-para-tus-pacientes-ni-para-tus-parientes.html)

De nuevo, el comentarista pone en cuestión las campañas de vacunación contra la gripe pues, según pone de manifiesto, la eficacia de la vacuna es comparable a los de los cordones bendecidos de San Blas. Y, sin embargo, sí tiene efectos negativos.

09/09/2013, Juan Gérvas

San Blas de Sebaste, médico y mártir

Nació San Blas en Sebaste (antigua Armenia y actual Turquía), y llevó vida eremita. Por cristiano, murió martirizado por los romanos al comienzo del siglo IV, en la última persecución. Ha sido y es santo de gran devoción. Su festividad se celebra el 3 de febrero en las iglesias occidentales, y el 11 de febrero en las orientales. En el hemisferio boreal se suele cumplir aquello de “por San Blas, la cigüeña verás”. San Blas es patrono de los otorrinolaringólogos, y de siempre se le atribuyó poder sobre la garganta, de forma que protege e impide la infección de la misma. También se le atribuye especial protección para los animales, por lo que es costumbre bendecirlos en la fiesta de San Blas. Estas tradiciones carecen de fundamento histórico (y científico, obviamente), pues no sabemos si realmente existió San Blas. Pero ¿qué más da? Lo importante es la fe y el consuelo.

 “En San Blas, y como marca la tradición, todos los 3 de febrero en Abadiño y en Bilbao se celebra esta festividad. Cuenta la tradición que ponerse alrededor del cuello uno de los cordones bendecidos por San Blas -que según escribe la historia curó milagrosamente a un niño al que se le había atravesado una espina de pescado en la garganta- protege de catarros y amigdalitis a quien lo lleve puesto. Para que este remedio surta efecto, el cordón debe permanecer junto a la garganta durante nueve días, contando el mismo 3 de febrero. Al terminar la novena jornada, el hilo debe quemarse.

 Desde ese momento, uno está inmunizado ante cualquier enfermedad de garganta. Para hacerse con uno de estos milagrosos cordones de algodón trenzado solo hay que acercarse hasta El Arenal, donde el olor a rosquillas acompaña a la jornada de misas.

 Los puestos comienzan a instalarse a las siete de la mañana pero no es hasta las ocho menos cuarto cuando comiencen a dispensar, con diferentes precios, cordones por doquier. Y para que nadie se quede sin su cordón bendecido, el horario de compra es amplio, hasta las diez de la noche, una hora más tarde del término de las misas. En El Arenal se instalan puestos en los que se venden cordones, rosquillas, santiaguitos -los caramelos de malvavisco más buscados por quienes saben de esto-, o estampitas del santo, con su correspondiente bendición. Las personas más desconfiadas pueden rebendecirlas de 08.00 a 21.00 horas, cada veinte minutos, en la iglesia donde, además de enormes colas, hay cordones por los que sólo se pide la voluntad.

 También el barrio de Zelaieta, en Abadiño, se convierte en punto de encuentro obligado, tanto para abadiñarras como visitantes, de la mano de la tradicional feria agrícola y ganadera, una de las más importantes de Euskadi.

 http://www.deia.com/2013/02/03/bizkaia/abadino-y-bilbao-capitalizan-hoy-los-tradicionales-actos-de-san-blas

De los milagrosos cordones de San Blas a la vacuna de la gripe

Es bonito participar en cualquiera de las romerías y fiestas de San Blas, lo mismo en España que en muchos lugares del mundo, desde Asunción (Paraguay) a Dubrovnic (Croacia). Da oportunidad al disfrute del cuerpo y del alma, al sano relajo, a la convivencia feliz, al estudio antropológico y a valorar el impacto de la fe en las infecciones. Nada extraño si sabemos algo de neuro-psico-inmunología, del estilo de la pobre respuesta inmunológica a la vacuna de la hepatitis B cuando se duerme mal

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22851802

 Frente al milagroso cordón de San Blas ahora nos venden la vacuna de la gripe y los antivíricos, tan inútiles. No es agradable, ni mucho menos, comprobar cómo se alían año tras año los intereses de las industrias farmacéuticas con las “autoridades”, los “expertos” y las “sociedades científicas”. Todo entre comillas, pues las autoridades (OMS, CDC, ECDC, Ministerio, Consejerías, etc.) han dejado de serlo en el campo de la gripe tras sostener y no enmendar una lamentable política y gestión de la crisis de la pandemia de la gripe A, de 2009/10, donde se lastimó no sólo la ciencia, la sanidad y la economía, sino sobre todo la ética y la confianza. Los “expertos” no son tales, sino profesionales interesados en promover irracionalmente el consumo de vacuna de la gripe y de antivirales, pues con ello defienden sus propios y obscuros intereses. Las “sociedades científicas” desmerecen un adjetivo que habría que transformar en “industriales” (sociedades industriales), pues son apéndices voraces que viven de las industrias que las crían a sus pechos, desde el nacimiento y a lo largo de toda su vida. Así, la presidente de una de ellas llegó a promover la vacuna antigripal para disminuir la incidencia de infartos de miocardio, el colmo

 http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/04/22/actualidad/1366639260552842.html

 De hecho hay sociedades científico-industriales que nacen exclusivamente para promover algún grupo de medicamentos y su enfermedad inventada correspondiente. Falta ciencia y ética, pero también estética pues la imagen que se ofrece es deplorable. Al final, lo demostró bien la pandemia de gripe A, son los profesionales clínicos los que han de poner cordura en tanta sinrazón interesada

 http://equipocesca.org/etica-y-salud-publica-el-caso-de-la-gripe-a-h1n1-2009-2010/

 

Vacunación antigripal, primum non nocere

Este es el título de un editorial sobre la vacuna antigripal en que se comentaba la nueva demostración de que los anticuerpos generados por la propia vacuna de la gripe empeoran el cuadro clínico de la gripe. Cuando la gripe es por tipos virales contra los que no se ha vacunado, la infección conlleva más gravedad. En este caso comentado, con un modelo experimental en cerdos (típico para estudio de la gripe), las neumonitis eran más graves al tener anticuerpos generados por vacunación previa

 http://stm.sciencemag.org/content/5/200/200ra114

 http://stm.sciencemag.org/content/5/200/200fs34

 Esta cuestión no es nueva y algo similar está frenando el desarrollo de la vacuna contra el dengue, pues los anticuerpos generados contra alguno de los cuatro serotipos agravan el cuadro infeccioso causado por serotipos contra lo que no se ha vacunado

 http://www.dovepress.com/advances-in-the-development-of-vaccines-for-dengue-fever-peer-reviewed-article-VDT

 En la práctica clínica también se ha demostrado el efecto negativo en el cuadro gripal de la vacunación previa contra la gripe. Además, la vacunación no limita ni impide la transmisión de la gripe entre familiares (lo de pedir a los abuelos que se vacunen para “proteger” a sus nietos es un engaño más)

 http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2013/03/03/cid.cit060.abstract

 Lamentablemente, la vacuna antigripal no beneficia en nada a los pacientes. De hecho, casi el 90% de las “gripes” clínicas no son tales gripes (por virus gripal), sino cuadros infecciosos por gérmenes varios, desde adenovirus a virus sincitial. Mal puede evitar esos casos (y su mortalidad) la vacuna “contra” la gripe. La vacuna contra la gripe, si acaso, evita algunos casos sintomáticos de gripe-gripe, pero no disminuye las complicaciones (neumonías y otras), ni las muertes. No es útil en sanos (niños, adolescentes, adultos y ancianos), ni en enfermos (EPOC, insuficiencia cardíaca, fibrosis quística, cáncer, etc.) como han demostrado reiteradamente las revisiones de la Cochrane

http://equipocesca.org/a-few-reasons-to-say-no-thanks-to-influenza-vaccines/

 Los efectos adversos de la vacuna antigripal no son menores. Bien lo demuestra los casos de narcolepsia provocados por la vacuna antigripal de la pandemia de gripe A

 http://www.bmj.com/content/346/bmj.f794

 http://www.reuters.com/article/2013/01/22/us-narcolepsy-vaccine-pandemrix-idUSBRE90L07H20130122 …

 http://www.fhi.no/dokumenter/645f16eff4.pdf …

 http://healthupdate.gov.ie/wp-content/uploads/2012/04/FinalReportofNationalNarcolepsyStudySteeringCommittee-latest1.pdf …

 Así pues, podríamos recomendar los cordones de San Blas con mayor confianza que la vacuna antigripal. No hay todavía autoridades, expertos y sociedades científicas que los recomienden, pero eso es cuestión de dinero. Como ambas cosas no sirven (ni cordones ni vacunas), lo lógico es seguir mejorando la salud de la población, con pensiones y salarios dignos, buenas viviendas (con calefacción en invierno), trabajo, sana alimentación, ropas apropiadas, educación, sistema sanitario potente y demás. Eso sí disminuye la mortalidad durante las epidemias de gripe.

La vacunación antigripal no disminuye la transmisión de la gripe de profesionales a pacientes

Se pretende crear una responsabilidad moral y ética de forma que los profesionales sanitarios (como los abuelos con los nietos) crean que su “sacrificio” al vacunarse contra la gripe llevará beneficios a sus pacientes, que no se contagiarán a su través. Es un razonamiento sin fundamento científico alguno, como acaba de demostrar de nuevo la oportuna revisión Cochrane en el caso concreto de los profesionales sanitarios y los ancianos recluidos en asilos y residencias

 http://summaries.cochrane.org/CD005187/influenza-vaccination-for-healthcare-workers-who-care-for-people-aged-60-or-older-living-in-long-term-care-institutions

 Juan GérvasAlgunos pretenden convertir los hospitales, centros de salud y establecimientos sanitarios en general en “cotos vedados” (tipo bunker) al virus de la gripe, entelequia que bien se demostró absurda con las normas ante la pandemia de gripe A, que destruyeron por más de un año el turismo de Méjico, pero no lograron contener al virus. Exigir y recomendar la vacunación a los profesionales sanitarios falta a la ética, y se explica sólo por una estrategia de “marketing” que sabe del poder de los profesionales como ejemplos. No hay fundamento científico, y falta a la ética, el pedir a los profesionales que se vacunen contra la gripe

 http://equipocesca.org/no-hay-justificacion-etica-ni-cientifica-para-imponer-la-vacuna-contra-la-gripe/

 Hay que aceptarlo: la gripe propiamente dicha es sólo un componente menor de los casos clínicos de gripe y la vacuna contra la gripe ni evita las complicaciones de la gripe-gripe, ni limita su contagio. Es falsa, además, la imagen de la gripe como enfermedad que amenaza a todos, y especialmente a “grupos de riesgo” (“seleccionados” según su capacidad de generar ventas e ingresos, sin fundamento científico). Se vende la vacuna a través del miedo a la enfermedad, pero todo ello es falso

 http://theconversation.com/of-influenza-flu-potions-and-key-opinion-leaders-14003

 http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3037

 http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5061

 Cuando se debate entre profesionales sobre la gripe y su vacuna, se puede demostrar la debilidad de una propuesta (vacunar contra la gripe a pacientes y profesionales) que sólo se sostiene por intereses económicos, en contra de la salud de la población

 http://www.youtube.com/watch?v=90cuet57n5g

 Lo dicho, protégete y protege a tus pacientes y familiares no utilizando la vacuna contra la gripe (es una “guarrería”, que dijo otro santo respecto a un medicamento).

Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid (España)
www.equipocesca.org 
jgervasc@meditex.esmpf1945@gmail.com @JuanGrvas

Juan Gérvas: Libertad y equidad. Un paseo por el dolor y la muerte

 

 

En Dempeus per la Salut Pública nos esforzamos por distinguir “salud” de “ausencia de enfermedad” y por tanto, pensamos que SÍ existe el derecho a la salud (en el respeto de los Derechos Humanos y en el sentido que  las muchas conquistas ciudadanas  han significado avances en las políticas de salud entendida en sentido amplio, social, de afianzamiento de la autonomía y  la solidaridad y una vida más digna y humana ).   Sin embargo, creemos de interés difundir este artículo de  Juan Gérvas, médico rural y mucho más, publicado en Acta sanitaria.  En el mismo habla de la sanidad, de nuestros derechos, y parte del principio de que el sistema sanitario es un determinante de salud fundamental para, después de pasar por lo que sucede en los modelos de asistencia liberalizados (caso de Estados Unidos), arremeter contra el cambio de sistema promovido por el Real Decreto-Ley 16/2012 y sus promotores, a la vista de lo que ocurrirá a partir del 1 de septiembre. Decreto ya aprobado el viernes 3 de agosto.

 

Determinantes sociales de salud

 

Para ser humanos precisamos de genes y de cromosomas humanos. La salud depende básicamente de esta “carga genética” con la que nacemos. También depende de la alimentación y de las condiciones de vida de nuestra madre antes y durante el embarazo, y más allá (los 1.000 primeros días de un niño son clave, desde la concepción hasta el segundo cumpleaños). Fundamental en salud es la educación, personal y de nuestros padres (especialmente de la madre). También tener una vivienda y un trabajo digno. Se complementa con el suministro y depuración de aguas, y con la justa distribución de la riqueza (por eso es tan importante la democracia para la salud). La existencia de un sistema sanitario es también un determinante de salud; así, precisamos de un sistema sanitario capaz de suministrar vacunas esenciales y de enfrentarse a los problemas de salud agudos y crónicos, incluso para morir (sin dolor, por ejemplo).

 

La salud depende de muchos determinantes y nadie puede “asegurarla”; por ello no existe propiamente “el derecho a la salud”. Si existiera “no habría derecho a tener gripe”, por ejemplo; e iría contra tal derecho el morirse. La salud es un valor, como la belleza, la inteligencia, la paz interior o el amor, y nadie puede “asegurarla”. Las obligaciones de los poderes públicos respecto a la salud son: defensa de la salud (protección-legislación, como la que regula el transporte de mercancías peligrosas), incremento de la salud (promoción-intervenciones, como la construcción de pistas de deportes), evitar las enfermedades y sus consecuencias (prevención-actividades, como la vacunación infantil) y organización de los servicios personales (atención clínica-prestación de servicios en hospitales y en atención primaria).

 

Los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal

 

La enfermedad, el dolor y la muerte nos conmueven a los humanos, y en la búsqueda de alivio para nosotros y para los otros aceptamos “agruparnos” y sostener entre todos un sistema sanitario que permita aquello de “hoy por ti, mañana por mí”. El sistema sanitario es un importante determinante de salud. Las sociedades desarrolladas llevan más de cien años elaborando normas y estructuras para llevar el sistema sanitario a toda la población, con independencia de su “capacidad de pagar”. Son los sistemas públicos de cobertura universal típicos de los países desarrollados, con la excepción de los EEUU. Son sistemas basados en la equidad.

 

La enfermedad y la muerte se acompañan de sufrimiento, y de riesgo de bancarrota. Cuando no hay un sistema público de cobertura universal hay peor salud, mayor gasto en salud, y más bancarrotas por enfermedad.

 

Entre la libertad y la equidad (entre la autonomía y la justicia)

 

Las sociedades desarrolladas se debaten entre la libertad y la equidad. La libertad absoluta es una quimera, y en el sentido económico más. Basta recordar los efectos mortíferos del “laissez faire et laissez passer, le monde va de lui même” en Irlanda, a mitad del siglo XIX, con la crisis por el tizón tardío de las patatas, frente a la que no se intervino y que conllevó la muerte y emigración en masa. La equidad absoluta también es una quimera, y en el sentido económico más. Basta recordar el infierno comunista de la URRSS de Stalin a mediados del siglo XX y los millones de muertos “políticos”.

 

Los sistemas sanitarios también se debaten entre la equidad (servicios según necesidad a todos los habitantes, sin o con mínimas barreras para el acceso) y la libertad (servicios según capacidad y deseo de pago, o con criterios restrictivos para el acceso como “aseguramiento” a través del trabajo)

 

http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/primary-health-care-oriented-systems-for-whom-why-and-how/

 

En los sistemas sanitarios que valoran la equidad, la atención primaria (el médico de cabecera) es importante. Si se valora más la libertad, el importante es el especialista (y el hospital).

 

Respecto al sistema sanitario, la libertad es valor clave en los EEUU, donde incluso se duda de que se pueda forzar a la población a tener un seguro. Allí el principio bio-ético básico es el de la autonomía, el respeto a las finalidades del individuo. Allí la equidad es valor secundario, como lo es el principio bio-ético de justicia (distribución de cargas y beneficios, según capacidad y necesidad, que incluye el rechazo a la discriminación por cualquier motivo). Por eso no existe allí un sistema sanitario público de cobertura universal.

 

Lo que sucede cuando no hay un sistema sanitario público de cobertura universal (el ejemplo de los EEUU)

 

La libertad en EEUU se paga con dinero, con peor salud y con más enfermedad y muerte. Por ejemplo, con mayor mortalidad infantil y materna que ningún otro país desarrollado del mundo (de hecho, la mortalidad materna está aumentando en los EEUU). Por ejemplo, con más años potenciales de vida perdidos; por cada 100.000 mujeres son 3.600 (en España, 1.950) y por cada 100.000 varones son 6.400 (en España, 4.350).

 

Por ejemplo, los EEUU gastan el 17% de su Producto Interior Bruto en salud (contra el 8% de Japón, que en dólares por cabeza y año son 8.000 contra 2.900). Por ejemplo, el gasto de bolsillo en salud es de 976 en los EEUU, contra 454 en Japón. Y en medicamentos, 960 dólares por cabeza y año en los EEUU y 560 en Japón (donde el porcentaje de mayores de 65 años es del 23% contra el 13% en los EEUU). Además, el gasto en administración sanitaria es cuádruple en los EEUU.

 

La mala salud de los EEUU se debe tanto a la falta de acceso de los que lo necesitan (pero no pueden pagarlo) como a los excesos de atención en los que no lo necesitan (pero pueden pagarlo). La atención sanitaria es la tercera causa de muerte en los EEUU, por efectos adversos y excesos varios

 

http://www.coronadomd.com/articles/USHealthCareBestJAMA.pdf

 

El gasto en problemas de salud es la causa más frecuente de bancarrota familiar en los EEUU. El coste es tan alto y los seguros tan escasos que las familias no pueden hacer frente a las enfermedades. Entre las bancarrotas de las familias por causa de gastos médicos, el 75% tenía seguro pero fue insuficiente. La mayoría de las familias en bancarrota por los gastos médicos son de clase y educación media, pues no es un problema de los pobres (que tienen una especie de “beneficencia” muy deficiente, “Medicare”). Al comparar los EEUU con otros países desarrollados (Alemania, Australia, Canadá, Francia, Holanda, Noruega, Nueva Zelanda, Reino Unido, Suiza y Suecia) se demuestran en los EEUU los problemas de acceso a médicos y servicios necesarios, y del reintegro de gastos (al 25% se le negó, o tuvo menor reembolso del preciso).

 

El predominio absoluto de la libertad, y de la “mano del mercado” se paga en los EEUU con costes insoportables, con despilfarro en administración, con cuidados en exceso y mortales para algunos y, en defecto para la mayoría, con mala salud de poblaciones e individuos y con bancarrotas familiares.

 

El paso de un sistema sanitario público universal a un sistema sanitario público para “asegurados”

 

Desde el 1 de septiembre de 2012 España cambia su sistema sanitario, sin debate parlamentario ni social. Se pasa de un sistema sanitario público de cobertura universal para todos los habitantes a un sistema sanitario público sólo para “asegurados”. Se excluyen, además, muchos servicios esenciales incluso para los “asegurados”. Se ha elegido, pues libertad (y autonomía) contra equidad (y justicia). Veremos casos del estilo de:

 

Paciente de 22 años, senegalesa, soltera, vive en condiciones precarias en un “piso patera”, hace algún trabajo ocasional ilegalmente ya que “no tiene papeles”. Acude a su médico de cabecera, en el centro de salud, pues le ha faltado la regla y se ha hecho una prueba en la farmacia que da positiva. Quiere confirmar el embarazo y abortar. No tiene tarjeta sanitaria. El médico confiesa su impotencia, y le recomienda un aborto farmacológico, comprando el medicamento en el “mercado negro”

 

http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/11/aborto-mys-2010.pdf

 

La paciente lo intenta (emplea un medicamento “falso”) y acaba en urgencias con aborto incompleto por causa mecánica (aguja de hacer punto). Se practica una histerectomía y se complica con septicemia. Muere por fallo multiorgánico, tras un mes de hospitalización.

 

Paciente varón de 68 años, viudo, colombiano, vive con sus hijos (cuidaba de los nietos), en seguimiento a domicilio por insuficiencia cardíaca, en situación estable. Toda la familia carece de “papeles” y en la actualidad ninguno tiene trabajo formal alguno. El 1 de septiembre dejan de ir a ver al paciente su médico y su enfermera, y se dejan de hacer las recetas y de seguir al enfermo. La situación se vuelve imposible y al cabo de tres meses el paciente empeora hasta morir con disnea y agonía de días en el hospital.

 

Mujer de 55 años, rusa, sin trabajo, sin “papeles”, se ha dedicado a la prostitución, ahora vive en la calle, acude regularmente al servicio de oncología en el hospital para su quimioterapia. Padece cáncer de pulmón, fue intervenida hace un año. El 1 de septiembre la dejan de recibir y de atender. Muere a las tres semanas, de un vómito de sangre (hemoptisis, en realidad), bajo el puente en que se había refugiado.

 

Varón de 25 años, con SIDA y tuberculosis. Carece de “papeles”. Es argentino, fontanero a ratos en la economía sumergida. Le contagió el SIDA su novio, con el que ha roto. Acude a por su medicación hasta el 1 de septiembre, cuando le comunican que “no está asegurado”. Deja el tratamiento y en los meses siguientes contagia de SIDA a varios contactos sexuales, y de tuberculosis (que se ha vuelto multi-resistente) a varios parroquianos del bar al que solía acudir. El estudio del brote de tuberculosis multi-resistente lleva a su localización e ingreso (por orden judicial); muere al cabo de meses de hospitalización, por toxoplasmosis cerebral.

 

Y suma y sigue, dolor, sufrimiento, enfermedad, muerte y sobre-coste. El Real Decreto-ley 16-2012 desprende desprecio a los habitantes de España, a los “asegurados” y al sistema sanitario (y a sus profesionales). Castiga a todos los españoles como si fueran banqueros, políticos, sindicalistas, promotores y/o constructores (los responsables de la crisis). Falta al principio básico bio-ético de justicia y refleja la arrogancia y soberbia de quienes se tratan untuosamente de “señorías” y sólo les falta besarse en la boca para dejar claro sus lazos mafiosos (en contra de la salud de los habitantes de España y para bloquear la democracia y no cambiar la Ley Electoral).

 

¡Caiga sobre sus cabezas la sangre de los que sufrirán y morirán por aplicación del RDL 16-2012!

 

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

 

 

 

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http://dempeusperlasalut.wordpress.com/2012/08/06/juan-gervas-libertad-y-equidad-un-paseo-por-el-dolor-y-la-muerte/

 

¿Hacerlo Bien, Hacer Lo Mejor o Hacerlo Mejor?.

Fuente: Blog Primum Non Nocere

Por Angel Ruiz Tellez  @artcymap

Marshall y Warren durante 20 años sufrieron una crítica feroz, desde gran parte de la profesión médica, que ridiculizaba, primero sus cuestionamientos y después sus hallazgos.

¿Qué era Hacer Bien las cosas?. Bien claro, tener tranquilidad, reducción del estrés laboral y vital, dormir 8 horas, fuera picantes, suspensiones de antiácidos y piloroplastia y vagotomía, en los casos rebeldes.

¿Cómo podía ser que la úlcera de estómago y duodeno fuera infecciosa?. Ambos dudaron sobre los dogmas y las ideas claras imperantes, alejándose de la ‘seguridad’ de las evidencias del momento. Llegaron a inocularse la bacteria, para demostrar sus hallazgos. Veintitrés años después de sus hallazgos de 1982, en 2005, recibían el Nobel de Medicina al descubrir y demostrar la implicación infecciosa del Helicobacter Pylori, en la génesis de la patología péptica.

¿Todos los dolores de barriga, ahora que sabemos más, pueden ser susceptibles de ser considerados patología ulcerosa?. ¿La presencia de H.Pylori en un cultivo gástrico, en un paciente asintomático confirma la necesidad de un tratamiento erradicador?. ¿Qué dice el Algoritmo?. ¿Qué dice la experiencia?.

¿Qué es la experiencia?. Hoy comenzamos a entenderlo. Es la ‘Copia Eferente’ que crea y lanza el cerebro . Es la copia anticipada de los efectos inmediatos que se van a producir, que nuestro cerebro envía sobre nuestros músculos y sentidos. Es la que me permite conducir sin atención. ¿No te ha sorprendido, y hasta sobresaltado, en alguna ocasión, al haber hecho consciente el haber conducido 100 km, hablando por tfno., o pensando en las musarañas, sin haberte enterado?. Esa ‘Copia eferente’ solo ‘te despierta del piloto automático’ cuando encuentra algo diferente a lo esperado y conocido.

El médico, ante cada paciente, tras muchos años de oficio, de manera consciente, y básicamente, de manera inconsciente, ha ido creando ‘Copias Eferentes’ de la condición de normalidad y de la condición de patología. Ese enorme conjunto de informaciones percibidas y registradas en el cerebro, no es el simple código diagnóstico informático con el que hoy se pretende ‘lanzar’ un comportamiento terapéutico, por medio de un simplista algoritmo, en una historia informática.

El Algoritmo y la Guía clínica, solo deben ser uno más de esos estímulos y percepciones que el cerebro balancea para el acto clínico, junto con los cientos de informaciones, inconscientemente registradas, en la adquisición de la ‘experiencia clínica’. Y nunca debe ser reducido a único, que es lo que se está tratando de imponer, por simples razones económicas disfrazadas de cientifismo, al interponer, en el momento de la prescripción o indicación de una intervención diagnóstica o terapéutica, un algoritmo que obliga, de una manera explícita, o por agotamiento (justificaciones escritas de la elección, 20 clics de ratón más, amenazas más o menos veladas…) a hacer algo que está centrado en las ‘evidencias del momento’.

No hay sistema informático que registre ni el 1% de la realidad de la complejidad clínica.

La forma de sentarse en la sala de espera, la presencia del acompañante y el tipo de acompañante, la forma de vestir, la expresión, si espera sentado o deambulando, su forma de entrar en la consulta, su forma de mirar, su color, su olor, su disociada expresión corporal-oral, el movimiento de sus manos, su forma de saludarte, su forma de sentarse…., son muchas de las informaciones que el cerebro ha captado a retazos, en vistazos al abrirse la puerta de la consulta entre paciente y paciente, y que, sin embargo, han ido creando la ingente base de información y conocimiento, inconsciente e intuitiva, sustrato de la pericia y la excelencia clínica.

¿Alguien ha visto al Dr. House  haciendo clics en un maldito ordenador, al elaborar un pensamiento diagnóstico?.

El pensamiento experto es hipotético e intuitivo y nunca algorítmico, como se pretende imponer con un simple y limitado algoritmo de gasto, mal llamado de diagnóstico, por este nuevo uso econo-cientifista que la ignorancia directiva ha impuesto como último cartucho.

Hace un mes, una colega, directiva médica valenciana, me decía que estaba retrasando la orden de retirar la opción de <ESC> que permitía, al profesional, saltarse el fatídico túnel de lavado cerebral del algoritmo de indicación terapéutica, porque algunos médicos, a los que ella consideraba sensatos y competentes, le decían que el simplismo del mismo limitaba el acceso a tal indicación o tal prueba, para los casos en los que ‘algo’, en los que su intuición (‘Copia Eferente’) les obligaba a indicarla, a pesar de lo que dijera el algoritmo.

Es muy trascendente ser consciente de la elección del tipo de Modelo de Horizonte de Desempeño que ha de regir la organización sanitaria. Hay tres horizontes posibles, con consecuencias muy diferentes: “Hacerlo Bien”, “Hacer LO Mejor” o “Hacerlo Mejor”.

Hacerlo Bien es el Horizonte elegido en el ejemplo comentado de los Algoritmos o Protocolos.

Un colectivo de profesionales, con visiones diferentes e intereses e influencias singulares, terminan acordando, respecto a valores probabilísticos de tendencia central o de valor medio, un procedimiento, con vocación de orientación general. Eso, que son las Guías Clínicas, lo agradecemos profundamente los profesionales, pero, una vez leídas, las colocamos en el almacén de información y experiencia. Hasta aquí todo es una suma.

Cuando un no asistencial, es decir un profesional sin ‘Copia Eferente’, en general directivos o farmacéuticos de dirección, no farmacólogos, sin experiencia clínica ni responsabilidad económica, ven tal Guía, al carecer de la ‘Copia Eferente’ que les permita reconocer la realidad, creen haber descubierto, en su osada ignorancia, la herramienta de presión profesional que acabe con los gastos, sin tener que bajar a la arena de la Gestión de los Comportamientos  cuando el sistema es incapaz de discernir, de entre los que gastan poco, al  que cierra la puerta o al  que es altamente eficiente, o, de entre los que gastan mucho, al que hace mucho y gasta o al que es un despilfarrador (Diagrama X)

Esa Organización habrá convertido un medio de ayuda, el algoritmo, en una finalidad inapelable. El profesional solo podrá Hacerlo Bien si cumple el algoritmo. La consecuencia es grave. La organización tiende al procedimentalismo, a la burocracia, a la desafección con el paciente que ‘se sale’ de la norma, a la irreflexión, a la mediocridad. Todo nuestro esfuerzo de mejora se reducirá a tener unos cuantos grupos de “calidad”, cuya única y sublime misión será la de leerse la bibliografía anglosajona para ‘actualizar’ el procedimiento actual, con las nuevas revisiones de terceros, esos que sí dudan, piensan, evalúan, prueban, yerran, concluyen y lo publican varios años después. Nuestro maná. Mientras tanto habremos perdido tiempo y habremos centrado a toda la organización en cumplir el anterior protocolo-algoritmo instalado en mediciones de Carteras de Servicio. ¡Qué poco ‘modernos y al día’ fueron considerados los que no se creyeron la prevención cardiovascular de la Terapia Hormonal Sustitutiva!. ¡Qué mal salieron y salen, en las mediciones de Carteras de Servicio, aquellos y estos profesionales intuitivos, capaces de resolver sin tener que cumplimentar el procedimiento mediocre!.

Aún peor que lo anterior resulta la elección del Horizonte “Hacer LO Mejor”, que además del elevado costo asociado, sanciona al procedimiento elegido como algo insuperable. La consecuencia es más grave. ¿Para qué hemos de esforzarnos en pensar, si esto que ya hacemos es LO Mejor?. Mi único esfuerzo profesional se concentrará, durante mis años de desempeño, en dominar la técnica, sin dudar sobre su bondad o sus alternativas. La Cirugía del Raquis de los 90, el tratamiento del Dolor y las Unidades del Dolor son paradigmas de ello. ¿Y si resulta que la Fibromialgia, el Colon Irritable, la Migraña, el Lumbago, son un error cerebral  y no una patología con daño, que se cura en 4 sesiones grupales, con solo información? .

Hacerlo Bien o Hacer LO Mejor nunca permitirán a la organización crecer, aprender o cuestionar el suelo que se pisa o la bondad de las ‘evidencias del momento’.

Las organizaciones en las que los Protocolos mandan, esos que han hecho tomar la Presión Arterial 30 veces al año a los pacientes, con el mismo impacto que hacerlo una sola vez, o esas en las que los algoritmos se convierten en filtro, en paso obligado, en vez de en información y ayuda al conocimiento experto, están muertas en vida y condenadas a que nunca produzcan, entre sus filas, un Marshall y un Warren, o a que, si estos aparecieran, se largaran.

Será una organización que no tendrá ulceras duodenales, porque la población ya no tendrá duodenos, ni fundus gástricos, tras tantas gastrectomía, piloroplastias y vagotonías Bien Hechas.

El crecimiento de la organización solo será posible con el Modelo de Horizonte del “Hacerlo Mejor”, o dicho más claramente, con el modelo centrado, exclusivamente, en la Meta, la de lograr la “ausencia de Úlceras Pépticas”, al permitir, provocar, estimular y promover el que los profesionales piensen, prueben, ensayen, yerren, duden, concluyan, publiquen y emulen a los que hubieran conseguido “la mayor salud gástrica, al menos Coste.

Ello obliga, primero, a retirar todo obstáculo procedimental (algoritmo, protocolo) del acto clínico, segundo, a medir por finalidad el 100% de Necesidad Epidemiológica esperada y, tercero, a devolver a los profesionales su información para que puedan pensar, probar, ensayar, errar y concluir.

Y ¿qué hay que hacer ahora, en los Servicios de Salud?, simplemente, decirle al profesional que lo que se le va a medir es la reducción de la incidencia de Ictus, IAM y Arteriosclerosis, con este presupuesto general y  concluir con el castizo “¡Uds. verán como se lo montan para lograrlo”!.

Directivo!, ¡deja en paz al profesional y respeta la dificultad de su tarea! = Presiónale sobre finalidades de salud, dale un presupuesto, mide el resultado final y déjale vivir, que bastante complejo es su desempeño para pretendas entenderlo y dominarle sin haberlo ejercido. ¡Directivo! No solo no hay que ser tonto, tampoco hay que parecerlo.

Sin autonomía no hay calidad (en Medicina)

La situación actual de la sanidad no está marcada por los recortes, sino por el fracaso del amiguismo en el nombramiento de gestores que, como consecuencia, ha llevado a la privatización de la gestión que no comporta liberalismo, sino mayores restricciones a la actuación de los profesionales, unas limitaciones que van contra la propia razón de ser de la asistencia.

27/05/2013, Juan Gérvas

Llamamos sistema sanitario al conjunto de organizaciones que tienen el mandato legal de cuidar la salud de poblaciones e individuos. Esta definición excluye a la escuela (y a toda la educación) del sistema sanitario, por más que sean los maestros los agentes sanitarios fundamentales; por ejemplo, para la salud del niño no hay nada como tener una madre con buena educación formal. También se excluye del sistema sanitario la organización política y el soporte administrativo, que logra una justa redistribución de la riqueza, un gran desarrollo de la democracia, la limitación de la corrupción, la consecución de vivienda y trabajo, y otros muchos determinantes de salud que son clave pero dependen de sectores ajenos al sistema sanitario. Por ello se precisan acciones intersectoriales, para lograr salud en pleno sentido. Con todo, los profesionales sanitarios somos imprescindibles en algunas situaciones, como ante un paciente con apendicitis, o con insomnio, o frente a la muerte. La eficacia de la labor de los médicos se refleja en el aprecio de la población, la mejor junto a los científicos. En contraste, los políticos son menos valorados que la basura y reciben la peor nota de la población; por ello deben envidiar hasta el odio a los médicos y a los científicos. Quizá eso explique su permanente ataque a la autonomía de los médicos.

Brasil, sin médicos en las áreas rurales aisladas

Brasil tiene casi 200 millones de habitantes, la mitad de clase media. En Brasil hay experiencias extraordinarias dentro del sistema sanitario; por ejemplo, en el sector público de atención primaria, como en Río de Janeiro, Sobral, Curitiba, Florianópolis y otras ciudades. También hay profesionales extraordinarios. Brasil es hoy un mundo vibrante y en ebullición, una país que está pasando de “en desarrollo” a “desarrollado”, capaz de competir en aviones, por ejemplo, con Canadá (Embraer contra Bombardier).

En Brasil el sistema sanitario tiene problemas, como en todos sitios, entre los que se incluyen la mala distribución geográfica de los médicos y la falta de políticas intersectoriales

http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2011/08/brazilian-health-service-at-glance-lancet-23-july-2011.pdf

Por ejemplo, en Manaus hay un médico por 574 habitantes, mientras en la zona del Amazonas que le rodea hay un médico por cada 9.000 (y en algunos lugares se tarda hasta cinco días en llegar en barca pues no hay carreteras ni para acceder al propio Manaus, con casi dos millones y medio de habitantes).

Dado el impacto de los determinantes de salud, es fútil, por ejemplo, el querer paliar los problemas de salud de las zonas más abandonadas de Brasil, en pleno Amazonas o en otras áreas rurales de bajo Índice de Desarrollo Humano, con el aporte de médicos. Es cierto que en estas áreas no hay médicos. Ni enfermeras. Ni farmacéuticos. Ni agua corriente potable. Ni tratamiento de aguas residuales. Ni infraestructuras. Ni, muchas veces, justicia. Son áreas dejadas de la mano de dios.

Para llevar médicos allí hay que mejorar las condiciones de vida, y al mejorarlas mejorará en mucho la salud, con o sin médicos. Pero el problema es acuciante, y el Gobierno de Brasil solicitó a Cuba enviar 6.000 médicos a esas áreas, con condiciones de contrato increíbles (si son ciertas): sin poder cambiar de puesto de trabajo, por dos años prorrogables a tres, con salarios insuficientes, sin hacerse cargo de familiares ni apoyar su educación, sin vivienda (sólo “habitación”), sin convalidación del título y sin posibilidades de establecerse posteriormente en Brasil como médicos. Se ha hecho oferta similar en España. Y en Portugal, donde las condiciones han sido calificadas de “esclavitud”, y los médicos que las acepten de “prisioneros”.

Puede que Cuba cumpla con la solicitud y envíe esos médicos “paracaidistas”, como si fueran en misión ante un desastre, pero eso sólo es posible por ser una dictadura. Para ejercer como médico se necesitan otras condiciones, sobre todo autonomía. Autonomía para, por ejemplo, denunciar las condiciones sociales y económicas terribles que provocan sufrimiento, enfermedades y muertes evitables. De esa autonomía poca tendrán los médicos que acepten contrato en Brasil, en las áreas rurales abandonadas. Van allí a apagar fuegos para que otros no tengan que solucionar las causas de los mismos.

En España tenemos también mucho de esa esclavitud, de esos médicos “prisioneros”. image__gervas_juan_DSCF0015_980716786891362220

De gerentes “a dedo” a privatizaciones “a manos llenas”

En España los partidos gobernantes han marcado una línea autoritaria irrenunciable y común: el nombramiento “a dedo” de gerentes de hospitales y de áreas de primaria. Mientras en Nueva Zelanda, por ejemplo, se hacen convocatorias internacionales para poder elegir entre los mejores gerentes sanitarios del mundo, aquí se selecciona entre los amigos, y sobre todo entre los simpatizantes del partido. Se nombran comisarios políticos, más que gerentes (con las debidas excepciones que confirman la regla). Es la lógica de los corruptos, que se disfraza de “liberalismo”. Por supuesto, liberalismo entendido como libérrima voluntad para preferir a los sumisos, a los que intentarán limitar la libertad de los clínicos.

Y así nos ha ido, de fallo en fallo, de error en error, de descontrol en descontrol. En lugar de potenciar lo mejor de un sistema sanitario universal de cobertura pública, se ha premiado la mediocridad y el servilismo. Todo muy “atado y bien atado”, con poca innovación, con menos autonomía y con mucho inmovilismo. Aquí da igual el PSOE que el PP, y ambos que CiU, pues es la cultura de corrupción y del asalto al Estado de los partidos políticos sin democracia y sin transparencia. Quieren el control del sistema sanitario, y el control logran a través de gerentes que muchas veces tienen por misión principal limitar el campo de acción de los médicos y ocultar deudas que han crecido sin parar. Destrozan así el sistema sanitario, pero eso parece no importarles, como no les importó saquear las cajas de ahorro, hasta hacerlas desparecer pese a contar con historias centenarias y miles de millones de euros en caja. Son insaciables.

Cuando el sistema sanitario cae, el liberalismo se horroriza por el descontrol que ha provocado y los políticos asustados no se ven reflejados en el espejo sino que, cegados por el monstruo que han creado, miran a fuentes más “estables” (para no ver la deuda insoportable, ni a los médicos atados de pies y manos). Ya no pueden seguir con los gerentes “paracaidistas”, y ahora buscan el más lucrativo negocio de la privatización; pasan de los nombramientos “a dedo” a la privatización a “manos llenas”. Quieren crear otra burbuja, una vez desinflada la burbuja inmobiliaria. Corrupción sobre corrupción. Corrupción sin límites.

La privatización carece de transparencia, o se impone con reglas leoninas. Del estilo de las que estamos viviendo en Cataluña y en Valencia, y de las que se están implantando en Madrid. Por ejemplo, mientras se desligan sueldos y pensiones de la inflación, el pago a las empresas privadas se actualizará de acuerdo a la misma (al IPC). Por ejemplo, no son contratos de prestación de servicio, sino dejación del aseguramiento. Por ejemplo, no hay normas ni estándares de calidad, no hay objetivos sanitarios ni en salud. Por ejemplo, los hospitales privados no podrán cubrir toda las necesidades por lo que seguirán “colgando” de los públicos. Por ejemplo, no hay documentación ni estudio técnico-científico que justifique la mejor prestación de servicios y la mejor salud a través de la privatización. Por ejemplo, no hay compromiso para respetar la autonomía clínica de los médicos. Etc.

Se pasa así a un sistema que parasita lo público, que saquea lo público, que se presta a la corrupción y el amiguismo y que tiene por enemigo al médico y su autonomía. Se busca el servilismo, y el inmovilismo.

Como si no fuera suficiente, los políticos pretenden entrar en la intimidad de las consultas. Es decir, pretenden firmar recetas con corbata, no con bata, en dura frase de Javier Padilla

http://medicocritico.blogspot.com.es/2013/05/firmando-recetas-con-corbata-no-con-bata.html

En la práctica instalan algoritmos en la historia clínica electrónica que llevan a medicamentos y a tratamientos “según protocolos”. No es ciencia ficción, es práctica diaria en Andalucía, y en su versión extrema en Valencia. Sabemos que tales protocolos, guías y algoritmos carecen de fundamento científico, y más cuantos más expertos participen en su confección

http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2009/04/experiencia-ciencia-y-medicina-basada-en-pruebas-en-atencion-primaria.pdf

Sabemos que no son sistemas de ayuda a la decisión, que podrían mejorar la calidad, bien analizados por Rafa Bravo

http://rafabravo.wordpress.com/2013/05/19/satd/

Los médicos precisan autonomía para ofrecer calidad, para adaptar la respuesta a las necesidades y a la situación del paciente concreto (la lex artis ad hoc que exigen los jueces). El control es bueno, pero la confianza es mejor. Los servicios sanitarios son personales y si se desconfía del personal hay que cerrar. Sin autonomía no hay calidad, ni Medicina.

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es)es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org) mpf1945@gmail.com @JuanGrvas

SE PUEDE DECIR MAS ALTO PERO NO MAS CLARO

http://cesmaragon.blogspot.com.es   http://bit.ly/X9ZJ9R

¿PREGUNTAR NO ES FALTAR?

Hagamos un pacto …

Por alguna extraña razón el ser humano tiene miedo a hablar, a expresarse, a decir lo que piensa y sobre todo a reconocer lo que desconoce o a preguntar sobre lo que mantiene una visión cuando menos parcial.

Hasta aquí no hay nada nuevo, lo que realmente sorprende es que esas situaciones se den en puestos de responsabilidad sobre los que recaen decisiones importantes y que nos afectan a todos.
Esta realidad consigue, no pocas veces, demostrar que si no eres parte de la solución eres parte del problema, y en eso estamos.
Queremos ser parte de la solución, no tenemos varitas mágicas pero conocemos “el paño” y somos capaces de ayudar en la confección del “traje
Ya no sabemos como decirlo, podemos ser mas agresivos pero no mas claros.
Señores políticos busquen asesores fiables, sin dobleces, sin sospechas de beneficios individuales, sean sinceros, claros y objetivos y dejando a un lado opciones partidistas, cuenten con nosotros, entre todos intentaremos cambiar una situación que a nadie satisface.
Usuarios, profesionales y políticos trabajando juntos en la misma dirección, casi nada.
Hagamos un pacto.
Ustedes dejan de tildarnos de vagos y maleantes y nosotros nos comprometemos a aportar ideas.
Expongamos la situación, los anhelos, las expectativas, los conflictos de intereses, sin posturas inamovibles y con todo aquello que aporte claridad y honradez al tema y tengamos el coraje de coger al “toro por los cuernos”.
Todos nos dejaremos “pelos en la gatera” pero merecerá la pena.
Lo contrario será un “diálogo de besugos” en donde cualquier decisión de unos y otros por controvertida y asimétrica será complicada de manejar.
Solamente trabajando juntos, llegaremos a buen puerto.