¿Hacerlo Bien, Hacer Lo Mejor o Hacerlo Mejor?.

Fuente: Blog Primum Non Nocere

Por Angel Ruiz Tellez  @artcymap

Marshall y Warren durante 20 años sufrieron una crítica feroz, desde gran parte de la profesión médica, que ridiculizaba, primero sus cuestionamientos y después sus hallazgos.

¿Qué era Hacer Bien las cosas?. Bien claro, tener tranquilidad, reducción del estrés laboral y vital, dormir 8 horas, fuera picantes, suspensiones de antiácidos y piloroplastia y vagotomía, en los casos rebeldes.

¿Cómo podía ser que la úlcera de estómago y duodeno fuera infecciosa?. Ambos dudaron sobre los dogmas y las ideas claras imperantes, alejándose de la ‘seguridad’ de las evidencias del momento. Llegaron a inocularse la bacteria, para demostrar sus hallazgos. Veintitrés años después de sus hallazgos de 1982, en 2005, recibían el Nobel de Medicina al descubrir y demostrar la implicación infecciosa del Helicobacter Pylori, en la génesis de la patología péptica.

¿Todos los dolores de barriga, ahora que sabemos más, pueden ser susceptibles de ser considerados patología ulcerosa?. ¿La presencia de H.Pylori en un cultivo gástrico, en un paciente asintomático confirma la necesidad de un tratamiento erradicador?. ¿Qué dice el Algoritmo?. ¿Qué dice la experiencia?.

¿Qué es la experiencia?. Hoy comenzamos a entenderlo. Es la ‘Copia Eferente’ que crea y lanza el cerebro . Es la copia anticipada de los efectos inmediatos que se van a producir, que nuestro cerebro envía sobre nuestros músculos y sentidos. Es la que me permite conducir sin atención. ¿No te ha sorprendido, y hasta sobresaltado, en alguna ocasión, al haber hecho consciente el haber conducido 100 km, hablando por tfno., o pensando en las musarañas, sin haberte enterado?. Esa ‘Copia eferente’ solo ‘te despierta del piloto automático’ cuando encuentra algo diferente a lo esperado y conocido.

El médico, ante cada paciente, tras muchos años de oficio, de manera consciente, y básicamente, de manera inconsciente, ha ido creando ‘Copias Eferentes’ de la condición de normalidad y de la condición de patología. Ese enorme conjunto de informaciones percibidas y registradas en el cerebro, no es el simple código diagnóstico informático con el que hoy se pretende ‘lanzar’ un comportamiento terapéutico, por medio de un simplista algoritmo, en una historia informática.

El Algoritmo y la Guía clínica, solo deben ser uno más de esos estímulos y percepciones que el cerebro balancea para el acto clínico, junto con los cientos de informaciones, inconscientemente registradas, en la adquisición de la ‘experiencia clínica’. Y nunca debe ser reducido a único, que es lo que se está tratando de imponer, por simples razones económicas disfrazadas de cientifismo, al interponer, en el momento de la prescripción o indicación de una intervención diagnóstica o terapéutica, un algoritmo que obliga, de una manera explícita, o por agotamiento (justificaciones escritas de la elección, 20 clics de ratón más, amenazas más o menos veladas…) a hacer algo que está centrado en las ‘evidencias del momento’.

No hay sistema informático que registre ni el 1% de la realidad de la complejidad clínica.

La forma de sentarse en la sala de espera, la presencia del acompañante y el tipo de acompañante, la forma de vestir, la expresión, si espera sentado o deambulando, su forma de entrar en la consulta, su forma de mirar, su color, su olor, su disociada expresión corporal-oral, el movimiento de sus manos, su forma de saludarte, su forma de sentarse…., son muchas de las informaciones que el cerebro ha captado a retazos, en vistazos al abrirse la puerta de la consulta entre paciente y paciente, y que, sin embargo, han ido creando la ingente base de información y conocimiento, inconsciente e intuitiva, sustrato de la pericia y la excelencia clínica.

¿Alguien ha visto al Dr. House  haciendo clics en un maldito ordenador, al elaborar un pensamiento diagnóstico?.

El pensamiento experto es hipotético e intuitivo y nunca algorítmico, como se pretende imponer con un simple y limitado algoritmo de gasto, mal llamado de diagnóstico, por este nuevo uso econo-cientifista que la ignorancia directiva ha impuesto como último cartucho.

Hace un mes, una colega, directiva médica valenciana, me decía que estaba retrasando la orden de retirar la opción de <ESC> que permitía, al profesional, saltarse el fatídico túnel de lavado cerebral del algoritmo de indicación terapéutica, porque algunos médicos, a los que ella consideraba sensatos y competentes, le decían que el simplismo del mismo limitaba el acceso a tal indicación o tal prueba, para los casos en los que ‘algo’, en los que su intuición (‘Copia Eferente’) les obligaba a indicarla, a pesar de lo que dijera el algoritmo.

Es muy trascendente ser consciente de la elección del tipo de Modelo de Horizonte de Desempeño que ha de regir la organización sanitaria. Hay tres horizontes posibles, con consecuencias muy diferentes: “Hacerlo Bien”, “Hacer LO Mejor” o “Hacerlo Mejor”.

Hacerlo Bien es el Horizonte elegido en el ejemplo comentado de los Algoritmos o Protocolos.

Un colectivo de profesionales, con visiones diferentes e intereses e influencias singulares, terminan acordando, respecto a valores probabilísticos de tendencia central o de valor medio, un procedimiento, con vocación de orientación general. Eso, que son las Guías Clínicas, lo agradecemos profundamente los profesionales, pero, una vez leídas, las colocamos en el almacén de información y experiencia. Hasta aquí todo es una suma.

Cuando un no asistencial, es decir un profesional sin ‘Copia Eferente’, en general directivos o farmacéuticos de dirección, no farmacólogos, sin experiencia clínica ni responsabilidad económica, ven tal Guía, al carecer de la ‘Copia Eferente’ que les permita reconocer la realidad, creen haber descubierto, en su osada ignorancia, la herramienta de presión profesional que acabe con los gastos, sin tener que bajar a la arena de la Gestión de los Comportamientos  cuando el sistema es incapaz de discernir, de entre los que gastan poco, al  que cierra la puerta o al  que es altamente eficiente, o, de entre los que gastan mucho, al que hace mucho y gasta o al que es un despilfarrador (Diagrama X)

Esa Organización habrá convertido un medio de ayuda, el algoritmo, en una finalidad inapelable. El profesional solo podrá Hacerlo Bien si cumple el algoritmo. La consecuencia es grave. La organización tiende al procedimentalismo, a la burocracia, a la desafección con el paciente que ‘se sale’ de la norma, a la irreflexión, a la mediocridad. Todo nuestro esfuerzo de mejora se reducirá a tener unos cuantos grupos de “calidad”, cuya única y sublime misión será la de leerse la bibliografía anglosajona para ‘actualizar’ el procedimiento actual, con las nuevas revisiones de terceros, esos que sí dudan, piensan, evalúan, prueban, yerran, concluyen y lo publican varios años después. Nuestro maná. Mientras tanto habremos perdido tiempo y habremos centrado a toda la organización en cumplir el anterior protocolo-algoritmo instalado en mediciones de Carteras de Servicio. ¡Qué poco ‘modernos y al día’ fueron considerados los que no se creyeron la prevención cardiovascular de la Terapia Hormonal Sustitutiva!. ¡Qué mal salieron y salen, en las mediciones de Carteras de Servicio, aquellos y estos profesionales intuitivos, capaces de resolver sin tener que cumplimentar el procedimiento mediocre!.

Aún peor que lo anterior resulta la elección del Horizonte “Hacer LO Mejor”, que además del elevado costo asociado, sanciona al procedimiento elegido como algo insuperable. La consecuencia es más grave. ¿Para qué hemos de esforzarnos en pensar, si esto que ya hacemos es LO Mejor?. Mi único esfuerzo profesional se concentrará, durante mis años de desempeño, en dominar la técnica, sin dudar sobre su bondad o sus alternativas. La Cirugía del Raquis de los 90, el tratamiento del Dolor y las Unidades del Dolor son paradigmas de ello. ¿Y si resulta que la Fibromialgia, el Colon Irritable, la Migraña, el Lumbago, son un error cerebral  y no una patología con daño, que se cura en 4 sesiones grupales, con solo información? .

Hacerlo Bien o Hacer LO Mejor nunca permitirán a la organización crecer, aprender o cuestionar el suelo que se pisa o la bondad de las ‘evidencias del momento’.

Las organizaciones en las que los Protocolos mandan, esos que han hecho tomar la Presión Arterial 30 veces al año a los pacientes, con el mismo impacto que hacerlo una sola vez, o esas en las que los algoritmos se convierten en filtro, en paso obligado, en vez de en información y ayuda al conocimiento experto, están muertas en vida y condenadas a que nunca produzcan, entre sus filas, un Marshall y un Warren, o a que, si estos aparecieran, se largaran.

Será una organización que no tendrá ulceras duodenales, porque la población ya no tendrá duodenos, ni fundus gástricos, tras tantas gastrectomía, piloroplastias y vagotonías Bien Hechas.

El crecimiento de la organización solo será posible con el Modelo de Horizonte del “Hacerlo Mejor”, o dicho más claramente, con el modelo centrado, exclusivamente, en la Meta, la de lograr la “ausencia de Úlceras Pépticas”, al permitir, provocar, estimular y promover el que los profesionales piensen, prueben, ensayen, yerren, duden, concluyan, publiquen y emulen a los que hubieran conseguido “la mayor salud gástrica, al menos Coste.

Ello obliga, primero, a retirar todo obstáculo procedimental (algoritmo, protocolo) del acto clínico, segundo, a medir por finalidad el 100% de Necesidad Epidemiológica esperada y, tercero, a devolver a los profesionales su información para que puedan pensar, probar, ensayar, errar y concluir.

Y ¿qué hay que hacer ahora, en los Servicios de Salud?, simplemente, decirle al profesional que lo que se le va a medir es la reducción de la incidencia de Ictus, IAM y Arteriosclerosis, con este presupuesto general y  concluir con el castizo “¡Uds. verán como se lo montan para lograrlo”!.

Directivo!, ¡deja en paz al profesional y respeta la dificultad de su tarea! = Presiónale sobre finalidades de salud, dale un presupuesto, mide el resultado final y déjale vivir, que bastante complejo es su desempeño para pretendas entenderlo y dominarle sin haberlo ejercido. ¡Directivo! No solo no hay que ser tonto, tampoco hay que parecerlo.

El traumatismo craneoencefálico, la causa más frecuente de daño cerebral adquirido en jóvenes

Las principales causas de traumatismo craneoencefálico, TCE, son los accidentes de tráfico, laborales y accidentes domésticos, según se expuso en el curso monográfico sobre “Rehabilitación del Daño Cerebral Adquirido, DCA, de larga evolución en pacientes jóvenes”, celebrado en Salamanca, en el marco del LI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF.

 DCA en pacientes jóvenes

 En relación con el curso sobre “Rehabilitación del Daño Cerebral Adquirido, DCA, de larga evolución en pacientes jóvenes, se puso de manifiesto la existencia en España de 420.065 personas con daño cerebral adquirido. De ellas, 220.332 son mujeres (52,38%) y el resto, 199.733 son varones (47,62%).

 La doctora Inés Folgado, coordinadora de la Unidad de Daño Cerebral del H. Benito Menni de Valladolid y del H. Beata María Ana de Madrid, y la doctora Begoña del Pino, médico rehabilitador del Complejo Asistencial de Ávila, han expuesto a este respecto, los resultados de su experiencia en la rehabilitación de pacientes jóvenes de larga evolución con daño cerebral adquirido.

 Así, se ha debatido sobre el hecho de cómo pacientes jóvenes con DCA pueden beneficiarse de “un tratamiento a largo plazo, fuera de los límites que suelen manejarse en la literatura de uno o dos años, mediante el abordaje desde un equipo multidisciplinar especializado. La mayor plasticidad del cerebro del paciente joven hace que su capacidad de recuperación en general pueda ser más favorable que en adultos“. Dentro del abordaje de estos pacientes “es muy importante el control del dolor y de la espasticidad”.sermef

Equipo multidisciplinar

 Trabajar con un equipo multidisciplinar presenta numerosas ventajas para estos pacientes. “Se establecen objetivos comunes, se realiza un abordaje global de sus dificultades y, a su vez, la información a la familia es única, permitiendo una mejor colaboración e implicación por parte de la misma”.

 El equipo de tratamiento neurorehabilitador debe estar formado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neuropsicólogos y psiquiatras, “todos ellos coordinados por el médico rehabilitador”. También este profesional debe coordinar las consultas interdisciplinares con otros especialistas, “como el neurocirujano, neurólogo, otorrinolaringólogo, traumatólogo, etc., según las necesidades del paciente”.

Tal y como han recalcado, “la evidencia indica que cuanto más precoz sea el inicio del tratamiento y más joven sea el paciente, en general se obtienen mejores resultados. La mejoría física y la cognitiva suelen acompañarse e influir una en la otra”.

 Tratamiento rehabilitador

 Ante la pregunta “¿Cuándo debe realizarse el alta del tratamiento en estos pacientes?”, debatida en el congreso de la SERMEF, “se considera que el alta del tratamiento rehabilitador debe tener lugar cuando se produce una estabilización del estado del paciente. La literatura científica ha establecido este periodo en unos dos años, pero ¿realmente no se producen mejorías significativas tras esos dos años, sobre todo en pacientes jóvenes con mayor plasticidad?”.

 Esta es la pregunta que las expertas han dejado abierta ante los presentes “ya que hace falta un mayor estudio y seguimiento de los casos. No debemos cerrar las posibilidades rehabilitadoras en ese año o dos años, cuando los tratamientos rehabilitadores están evolucionando de una manera espectacular y con un mayor conocimiento de todas las áreas implicadas”.

 Asimismo, han puesto de manifiesto que el traumatismo craneoencefálico (TCE) “es la causa más frecuente de daño cerebral adquirido en jóvenes. Las principales causas de TCE son los accidentes de tráfico, laborales y accidentes domésticos, siendo éstos los más frecuentes en niños”. El tramo de edad con más casos de traumatismo craneoencefálico con secuela de daño cerebral en varones se da entre los adultos-jóvenes entre los 35 y 39 años.

http://bit.ly/17Tccco